Санпросвет работа

Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.

Дивертикулярная болезнь (ДБ) - это наличие как минимум одного ложного дивертикула толстой кишки. По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врожденные и приобретенные. Истинные дивертикулы по происхождению врожденные, ложные – приобретенные. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.

Чаще всего дивертикулы обнаруживаются в левых отделах ободочной кишки, в основном в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке.

Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани подслизистого слоя, являющегося прочностным каркасом. При этом действие внутрипросветного давления приводит к пролапсу слизистой через "слабые" участки кишечной стенки – места прохождения сквозь нее сосудов. Развитию "слабости" соединительной ткани способствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой клетчатки. В три раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще – у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врожденных дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана, Энлоса-Данлоса, поликистоз почек).

В настоящее время ДБ является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно- кишечного тракта. Ее называют болезнью "западной цивилизации". В течение XX века отмечен рост ДБ более, чем в 10 раз.

ДБ принципиально разделяется на бессимптомную форму, неосложненную форму с клиническими проявлениями и осложненную форму. Бессимптомную форму констатируют, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания. Неосложненная форма ДБ с клиническими проявлениями преимущественно проявляется функциональными нарушениями и болями при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах. Осложненная форма ДБ имеет место при развитии воспалительных реакций или толстокишечных кровотечениях. В осложненной форме ДБ выделяют острые и хронические осложнения.

К острым осложнениям относится острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, перфоративный дивертикулит и толстокишечное кровотечение. Среди хронических осложнений выделяют хронический дивертикулит, стеноз кишки, хронический паракишечный инфильтрат, свищи ободочной кишки.

В клинической картине преобладают боли, которые, локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспаленного сегмента ободочной кишки, пациенты предъявляют жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула или частый жидкий стул встречаются реже.

Инструментальная диагностика предполагает использование УЗИ брюшной полости и кишечника, КТ брюшной полости и малого таза с контрастным усилением, фиброколоноскопии.

Лечение неосложненной формы заболевания не отличается от лечения синдрома раздраженного кишечника, проводится в течение длительного времени, не менее 1-2 месяцев и включает в себя мероприятия, ликвидацию болевого синдрома и спазма ободочной кишки. Традиционно, при неосложненной форме ДБ, назначаются пищевые волокна и пробиотики (противодиарейные препараты биологического происхождения, биологически активные добавки).

Пациентам с неосложненной формой ДБ рекомендуется лечение с применением рифаксимина по 400 мг 2-3 раза в день. Возможно назначение повторных курсов лечения. Пациентам с неосложненной формой ДБ рекомендуется лечение с применением месалазина в дозе 3,0 г/сут до достижения клинического эффекта.

Консервативное лечение эффективно у большинства пациентов с острыми воспалительными осложнениями, а именно с острым дивертикулитом, острым паракишечным инфильтратом и периколическими абсцессами малого размера (<= 3 см) . Консервативное лечение при этом включает бесшлаковую диету, спазмолитики, слабительные и антибиотики.

При ДБ, осложненной абсцессом, рекомендуется начинать лечение с использованием малоинвазивных методов - пункция и дренирование абсцесса, в том числе и под контролем УЗИ или КТ, внебрюшинное вскрытие и дренирование абсцесса и дальнейшее проведение консервативного лечения вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса. Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30-40% пациентов. При отсутствии выраженного лечебного эффекта от малоинвазивного лечения показано хирургическое вмешательство. При остром абсцессе имеет место разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высока. У большинства пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении.

При ДБ, осложненной перитонитом, а также при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения абсцесса, рекомендуется хирургическое лечение в объеме резекции толстой кишки с участком перфорации. Целью хирургического вмешательства является удаление сегмента толстой кишки с разрушенным дивертикулом, так как борьба с абдоминальным сепсисом наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции. Если имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстериоризации – выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. Лапароскопические и открытые вмешательства одинаково эффективны при хирургическом лечении перфоративного дивертикулита.

Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесенных воспалительных осложнений, оценки эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания. Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследований: УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия. При наличии признаков разрушения одного из дивертикулов, как во время, так и после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведенного лечения, целесообразно рекомендовать плановое хирургическое лечение

Профилактика как бессимптомной формы дивертикулярной болезни, так и перехода ее в неосложненную или осложненную формы однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений дивертикулярной болезни. Курение увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита. Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно увеличивает риск осложнений дивертикулярной болезни . Роль приема алкоголя, кофеина, орехов не доказана.

Врач гастроэнтеролог Глухова Н.А.