Санпросвет работа

Острый вирусный гепатит А (ВГА) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А (HАV), с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи и  характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, нарушениями функции печени различной степени тяжести и доброкачественным течением.

Этиология
Возбудителем ВГА является РНК-содержащий вирус гепатита А (HАV), относящийся к семейству Picornaviridae, группе энтеровирусов 72 типа. В настоящее время идентифицировано 7 генотипов вируса (I, II, III и VII встречаются у больных людей, а IV, V и VI у обезьян)

Патогенез
Вирус, проходя через ротоглотку и кишечник, попадает сначала в регионарные лимфоузлы, а далее лимфогенно и гематогенно через портальную вену проникает в печень. Проникновение его в гепатоцит обусловлено наличием на мембране клетки специфических рецепторов. В гепатоцитах происходит репликация вируса. Интенсивно размножаясь, он поступает в желчные ходы, а затем в просвет кишечника и выделяется с каловыми массами. Поражение гепатоцитов связано с высоким цитопатогенным действием вируса. В клетке разворачивается каскад биохимических реакций (активация ПОЛ, протеолитических и других систем), ведущих к выраженным нарушениям электролитного баланса, структурным изменениям мембраны и других компонентов клетки. Результатом этих процессов является цитолиз гепатоцитов.
HAV обладает высокой иммуногенностью. Появление большого количества вирусных частиц и его антигенов, в том числе и в результате цитолиза гепатоцитов, является мощным стимулятором для активации Т-клеточного и макрофагального звена иммунной системы. Включение иммунных механизмов обеспечивает блокирование дальнейшей репликации вируса, выработку и накопление специфических и аутоантител, нейтрализацию вирусных частиц и очищение организма от возбудителя. Таким образом, ВГА — самолимитирующаяся инфекция, при которой длительное вирусоносительство бывает крайне редко

Классификация
Клиническая классификация острого вирусного гепатита А:
По клинической форме:

• Манифестная:
  • желтушная:
    • желтушная цитолитическая (типичная);
    • желтушная цитолитическая с холестатическим синдромом;
    • желтушная холестатическая (атипичная).
  • Безжелтушная.
• Бессимптомная:
  • субклиническая;
  • инаппарантная;

По степени тяжести:

• Легкой степени;
• Средне тяжелой степени;
• Тяжелой степени.

По длительности течения:

• Острое циклическое - до 3 мес.;
• Острое затяжное (прогредиентное) - 3-6 мес.

Диагностика
Диагностика основывается на основании жалоб и сбора анамнеза
Для  типичной желтушной формы ВГА характерным является острое начало,  жалобы на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.), тошноту, рвоту, желтушность кожи и склер, изменение цвета мочи и кала.   

Рекомендовано при сборе анамнеза особое внимание обращать на наличие/отсутствие  опорных эпидемиологических признаков гепатита (сведения о контактах с больными ВГА, о пребывании в эндемичной местности, данные о трансфузиях, оперативных вмешательствах, инъекциях, инструментальных обследованиях, сто¬матологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания) и владеть эпидситуацией по заболеваемости ВГА в данный момент.
Методы лабораторной диагностики:

• Клинический анализ крови — нормоцитоз или лейкопения, лимфо- и моноцитоз, нейтропения, СОЭ в норме или снижена.
• Биохимический анализ крови — повышение общего билирубина и в большей степени его связанной фракции (реакция Эрлиха), повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, снижение протромбинового индекса, повышение тимоловой пробы (снижение альбуминов и повышение гамма-глобулинов), повышение гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и другие показатели.
• Биохимический анализ мочи — появление уробилина и желчных пигментов за счёт прямого билирубина. Ранее, особенно в вооруженных силах, для выявления больных на начальной стадии практиковалось использование пробы Разина: утром производится опускание индикаторной полоски в мочу (при наличии уробилина она меняет цвет), и военнослужащий с подозрением на заболевание госпитализировался для углублённого обследования. Тест на уробилин становится положительным в самом начале заболевания — в конце инкубационного периода из-за болезни печёночной клетки.
• Серологические тесты — выявления анти-HAV IgM и анти-HAV IgG методом ИФА (иммуноферментного анализа) в различные периоды заболевания и HAV RNA с помощью ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) в острый период.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — увеличение печени и иногда селезёнки, реактивные изменения структуры печёночной ткани, лимфаденопатия ворот печени.

Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита А
Лечение острого ВГА проводится в амбулаторных условиях (легкие формы) и в условиях стационара (среднетяжелые и тяжелые формы болезни). Также госпитализируются с легкой формой ВГА дети: из закрытых детских учреждений; из семей, где невозможно осуществить лечебные, диагностические, противоэпидемические мероприятия.
Принципы лечения больных с острым ВГА предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• купирование острых приступов болезни и предупреждение развития ближайших  патологических процессов (обострений, осложнений);
• предупреждение формирования остаточных явлений и рецидивирующего течения, т.е. достижение полного и стойкого выздоровления.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• вариант начального периода заболевания;
• клиническая форма и период болезни;
• тяжесть заболевания;
• возраст больного;
• наличие и характер осложнений;
• доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом и условиями оказания медицинской помощи.

Показания к госпитализации:

• Выраженные симптомы интоксикации у больного с подозрением на ВГА;
• Уровень АлТ выше 1000 МЕ/мл, билирубина выше 100-120мкмоль/л;
• Наличие геморрагического синдрома у больного с подозрением на ВГА;
• Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у больного с подозрением на ВГА;
• Наличие в семье детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения, а также взрослых, работающих в детских учреждениях, организациях питания.

Консервативное лечение
Методы лечения
Терапия больных ВГА является комплексной и включает:

• Режим – охранительный (постельный, полупостельный);
• Диета – щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру;
• Методы медикаментозного лечения (патогенетическая, симптоматическая).

Этиотропная противовирусная терапия не используется.
Патогенетическая терапия
Рекомендовано всем больным ВГА проведение  дезинтоксикационной терапии с использованием препаратов различных лекарственных групп,  выбор препаратов и объем данной терапии зависит от степени тяжести заболевания.

Профилактика и диспансерное наблюдение
Общие подходы к профилактике
Профилактика ВГА осуществляется в соответствии с СанПин 3.1.2825-10 «Профилактика вирусного гепатита А» и включает комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции, разрыв путей передачи возбудителя и повышение невосприимчивости к вирусу населения. Основные меры по ликвидации источника инфекции — это ранняя диагностика заболевания (особенно безжелтушных и субклинических форм), изоляция больных и проведение мероприятий в очаге ВГА. Последние включают строгое соблюдение правил личной гигиены и санэпидрежима, наблюдение за контактными в течение всего карантина (35 дней), двукратное биохимическое и серологическое обследование с интервалом не менее 14 дней, текущую и заключительную дезинфекцию с применением современных дезинфицирующих препаратов. Разрыв путей передачи осуществляется в результате строгого санитарного контроля за эпидемиологически значимыми объектами - состоянием водоисточников, очистительных сооружений, водопроводных и канализационных сетей, предприятий общественного питания, качеством питьевой воды.

Повышение невосприимчивости населения к ВГА достигается методами пассивной и активной иммунизации. Пассивная им¬мунизация проводится по эпидпоказаниям не позднее 7–10-го дня от предполагаемого контакта с больным. С этой целью применяется 10% коммерческий иммуноглобулин либо специфический иммуноглобулин с повышенным содержанием анти-HAV в дозах: 1,0 мл — детям от 1 года до 10 лет, 1,5 мл — детям старше 10 лет, 3,0 мл — беременным женщинам. Препарат обеспечивает защиту от 3 до 5 мес., но проведение сезонной и повторной серопрофилактики считается нецелесообразным.

Врач - педиатр Медведева Г.Ю.