Санпросвет работа

Выделяют первичный (функциональный) запор и вторичный запор (запор как симптом). Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный.

Этиология и патогенез - причину возникновения запора удается выяснить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении за пациентом. Однако с учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы пациентов, страдающих хроническим запором с преимущественно следующими механизмами его формирования:

• запор, связанный с замедлением транзита кишечного содержимого,
• запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергическая дефекация),
• запор с нормальным транзитом (синдром раздраженного кишечника с запором).

Причины вторичных запоров:

• механическое препятствие прохождению каловых масс – колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, сдавление кишки снаружи
• неврологичесие заболевания – автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, ОНМК, рассеянный склероз
• эндокринные заболевания – сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена
• психические расстройства – эмоциональные расстройства, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
• системные заболевания соединительной ткани – дерматомиозит, системная склеродермия
• прием медикаментов – препараты железа, антихолинэргические препараты, блокаторы кальциевых каналов

При запорах урежается частота стула (3 раз в неделю и реже). Больные испытывают ощущение неполного опорожнения кишечника и повышенное натуживание при акте дефекации, иногда используют мануальные манипуляции для достижения опорожнения кишечника. Масса кала становится менее 35 г в сутки.

Жалобы и анамнез. Сбор жалоб и анамнеза играет важную роль в постановке диагноза запора. В процессе расспроса устанавливается количество актов дефекации в течение недели, уточняется консистенция кала (оформленный кал или в виде комочков твердой консистенции), выясняется качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении, необходимость дополнительного натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника, использование мануальных манипуляций для совершения дефекации, а также необходимость применения слабительных средств и очистительных клизм), выявляются другие жалобы (вздутие живота, боль в животе, похудание), уточняются общая продолжительность имеющихся симптомов и характер их нарастания (быстрое, постепенное), перенесенные и сопутствующие заболевания, а также хирургические вмешательства (включая урологические и гинекологические), прием лекарственных препаратов. Особое внимание обращается на наличие «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, потеря более 10% массы тела за последние 3 месяца), а также наследственной отягощенности по колоректальному раку).

Физикальное обследование включает в себя проведение поверхностной и глубокой пальпации живота с исследованием аноректальной области с целью выявления перианальных экскориаций, геморроя, рубцов, пролапса прямой кишки, ректоцеле, анальной трещины, объемных образований, изменения тонуса анального сфинктера, наличия крови в кале.

Лабораторные диагностические исследования:

• Пациентам с запорами с целью исключения анемии как следствия скрытой кровопотери рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.

Инструментальные диагностические исследования:

• Пациентам с хроническим запором старше 50 лет, а также имеющим «симптомы тревоги» и наследственную отягощенность по колоректальному раку, с целью исключения органических заболеваний кишечника рекомендуется проведение колоноскопии.
• Пациентам с хроническим запором с целью уточнения механизмов его возникновения рекомендуется проведение рентгеновского контроля прохождения содержимого по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров - рентгенологическое исследование эвакуаторной функции кишки.

Лечение хронического запора должно быть комплексным и включать в себя изменение образа жизни (увеличение физической нагрузки), характера питания, прием лекарственных препаратов. Диетотерапия:

• Пациентам с запором с целью его лечения рекомендуется увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон (в частности, пшеничных отрубей), задерживающих воду в кишечнике и делающих его содержимое более жидким, до 20-25 г. в сутки. 
• Пациентам с запором при недостаточной эффективности диетических мер с целью увеличения объема кишечного содержимого и стимуляции моторики кишечника рекомендуется применение подорожника овального семян оболочки – псиллиума.

Консервативное лечение:

• Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными и сохраняются симптомы запора, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение на 46 недель одного из следующих препаратов: макрогола (полиэтиленгликоль, ПЭГ), лактулозы или лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема.
• Пациентам с запором с целью нормализации стула на короткий период времени (2 недели) рекомендуется назначение контактных слабительных средств (бисакодил, натрия пикосульфат, сеннозиды), усиливающих перистальтику за счет стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника. Однако применение стимулирующих слабительных средств нередко бывает сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальный стул, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечника». Именно поэтому длительный прием стимулирующих слабительных средств (более двух недель) не рекомендован.
• Пациентам, у которых применение слабительных средств оказывается недостаточно эффективным и сохраняются симптомы запора, с целью достижения опорожнения кишечника рекомендуется назначение на 4-6 недель препаратов, действующего на серотониновые рецепторы- прукалоприда.

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении [26]. Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно незначительно выраженные, (головная боль, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. Переносимость прукалоприда, за исключением первого дня приема, идентична плацебо. Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров в тех случаях, когда слабительные средства не обеспечивают должного эффекта в устранении симптомов.

Хирургическое лечение:

• У пациентов с клинически манифестными запорами, обусловленными медленным транзитом и подтвержденными исследованием времени транзита по ЖКТ, без эвакуаторных расстройств и нарушений моторики верхних отделов ЖКТ, у которых не удается добиться улучшения состояния длительно и настойчиво проводимым лечением осмотическими и стимулирующими слабительными средствами, прокинетиками, и у которых запоры значительно снижают качество жизни и ограничивают ежедневную активность с целью определения тактики дальнейшего ведения рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического лечения.

Во второй половине 20-го и начале 21-го века в большинстве стран мира хирургическое вмешательство рассматривается как оправданная лечебная опция в разрешении стойких запоров, протекающих с замедлением транзита и не поддающихся коррекции с помощью настойчиво проводимой консервативной терапии. Однако, это не значит, что всем пациентам с выраженным замедлением транзита по толстой кишке, подтвержденным объективными тестами, и отсутствием эвакуаторных нарушений и расстройств моторики верхних отделов ЖКТ, показано оперативное вмешательство. Необходимо иметь в виду, что хронические запоры - это доброкачественное функциональное расстройство, оказывающее существенное влияние на качество жизни, но самой жизни и здоровью, в целом, не угрожающее. В таких условиях применение потенциально опасного и чреватого многочисленными неблагоприятными последствиями метода лечения, каким является операция, требует серьезного обоснования.

Хирургическое вмешательство направлено, прежде всего, на ускорение времени транзита содержимого по толстой кишке путем укорочения ее длины. Соответственно, основным положительным результатом операции является увеличение частоты стула. В то же время неблагоприятные последствия самого хирургического вмешательства, как ближайшие, так и отдаленные, могут влиять на качество жизни пациента в не меньшей, а то и в большей степени, чем запоры. Пациентов с упорными запорами с целью решения вопроса о целесообразности их хирургического лечения рекомендуется направлять в специализированные проктологические клиники, где есть возможность и опыт проведения всего спектра необходимых функциональных тестов.

Врач -  гастроэнтеролог Глухова Н.А.