Санпросвет работа

Исследование предраковой патологии органов пищеварения стало стратегическим направлением современной гастроэнтерологии из-за неуклонного роста смертности от злокачественных новообразований пищеварительной системы. Рак пищевода в общей структуре онкологической смертности занимает 9 место в России, при этом он редко выявляется на начальных стадиях заболевания из-за позднего появления основных симптомов – дисфагии и загрудинных болей. При этом операбельность больных на момент установления диагноза обычно не превышает 50%.

Растущее внимание к проблеме пищевода Баррета  вызвано высокой частотой развития аденокарциномы (рака) пищевода и выходом последней на первое место среди злокачественных опухолей пищевода. В целом, аденокарцинома развивается у 5 - 13% больных пищеводом Баррета, а пятилетняя выживаемость этой категории пациентов крайне низка  и составляет 11- 15%. В то же время, при своевременном выявлении и лечении пищевода Баррета возможно остановить неопластическую прогрессию и предотвратить развитие аденокарциномы пищевода.

Таким образом, пищевод Баррета относится к факультативным предраковым заболеваниям. Согласно современным данным риск развития рака при наличии пищевода Баррета составляет 0,5 - 2,1% в год и зависит от длины метаплазированного участка, наличия дисплазии эпителия и сопутствующих факторов риска.

Аденокарцинома пищевода - злокачественная опухоль пищевода, которая развивается из метаплазированного кишечного эпителия слизистой оболочки при пищеводе Баррета. Пятилетняя выживаемость этой категории пациентов невелика– не более 17%.

Термином пищевод Баррета (ПБ) принято называть замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим (железистым) эпителием, выявляемое при эндоскопическом исследовании, с последующим гистологическим подтверждением в биоптате.

Злокачественная трансформация эпителия пищевода проходит через ряд последовательных этапов, включающих рефлюкс-эзофагит, цилиндроклеточную кишечную метаплазию эпителия, дисплазию низкой и высокой степени. По данным суточного внутрипищеводного мониторирования рН при пищеводе Баррета определяются более продолжительные рефлюксы кислоты, чем у пациентов с неосложненной ГЭРБ.

Основными факторами риска являются: возраст больных старше 50 лет, мужской пол, европеоидная раса, длительный (> 13 лет) анамнез симптомов ГЭРБ (изжога), высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате, диафрагмальная грыжа, ожирение (абдоминальное), курение.

Клинические симптомы у больных с ПБ не отличаются от таковых при других формах ГЭРБ. Характерные клинические признаки, указывающие на развитие ПБ у больных ГЭРБ, отсутствуют.

Диагноз ПБ не может быть установлен при рентгенологическом исследовании.  Этот метод используется лишь для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных с ПБ. В течение многих лет «золотым стандартом» эндоскопической диагностики ПБ являлась эзофагогастродуоденоскопия с множественной 4-х квадрантной биопсией измененной слизистой оболочки пищевода с интервалом в 2см . Однако, в настоящее время доказано, что рутинная эзофагоскопия позволяет лишь высказать предположение о наличии пищевода Баррета.

В настоящее время для уточняющей эндоскопической диагностики пищевода Барретта применяются высокочувствительные эндоскопические технологии: эндоскопия с высоким разрешением (до 1 млн пикселей) в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI, в том числе и с оптическим увеличением до 150 раз, а также – методы эндоскопии сверхвысокого увеличения, в частности - конфокальная лазерная эндомикроскопия.

Скрининг пищевода Барретта - для раннего выявления и лечения больных с пищевода Барретта необходимо проводить скрининг всем пациентам с наличием частой изжоги и/или анамнезом ГЭРБ более 5 лет. Особую группу риска составляют пациенты мужского пола с анамнезом ГЭРБ более 10 лет или изжогой более 5 лет, старше 50 лет, страдающие ожирением. Выявление пациентов с пищеводом Барретта, не имеющих характерных симптомов ГЭРБ, остается по сей день нерешенной проблемой. Скрининговые мероприятия должны включать ЭГДС и, в случае обнаружения участков слизистой оболочки пищевода, подозрительных на ПБ, проведение эндоскопического исследования с применением уточняющих методик и прицельной биопсии.

Медикаментозная терапия при пищеводе Баррета. В настоящее время всем больным  рекомендуется постоянная антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы.
Основными принципами консервативного лечения ПБ можно считать следующие: необходимость назначения стандартных доз антисекреторных препаратов, достаточных для стабилизации эндоскопической и морфологической картины в пищеводе и купирования симптомов, проведение длительной (не менее 8-12 месяцев) основной терапии и постоянной поддерживающей терапии.

Антирефлюксное хирургическое лечение рекомендуется выполнять только при неэффективности медикаментозной терапии при доказанной с помощью рентгенологического и манометрического исследования недостаточности функции нижнего пищеводного сфинктера.

В большинстве случаев антирефлюксные хирургические вмешательства не приводят к полной отмене антисекреторных средств и не обеспечивают значимого снижения риска развития аденокарциномы у больных с ГЭРБ и ПБ.

Необходимо помнить, что стандартное медикаментозное и хирургическое лечение в большинстве случаев не приводит к регрессии кишечной метаплазии. В связи с чем, основой терапии ПБ на сегодняшний день являются эндоскопические методы аблации патологически измененной слизистой.

В комбинации с терапией ингибиторами протонной помпы эти методики обеспечивают реэпителизацию пищевода нормальным многослойным плоским эпителием. Основными методиками эндоскопического лечения пищевода Баррета являются различные варианты аблации слизистой оболочки, такие как аргон-плазменная коагуляция, электрокоагуляция, криоаблация, а также – фотодинамическая и лазерная терапия.

Лечение больных с дисплазией высокой степени / раком in situ. В течение многих лет стандартом лечения больных с дисплазией высокой степени и раннего рака на фоне ПБ являлась радикальная эзофагэктомия с пластикой желудочным стеблем и регионарной лимфодиссекцией.

Однако, в последние несколько лет, на первый план в лечении таких больных выходят методы органосохраняющие методы внутрипросветного эндоскопического лечения.

Заключение.

• Наличие пищевода Баррета необходимо исключать у любого больного с длительным течением ГЭРБ
• Пищевод Барретта является основным фактором риска развития аденокарциномы пищевода
• атогномоничных симптомов пищевода Барретта не выявлено
• Для эндоскопической диагностики пищевода Барретта и ранней неоплазии на его фоне следует использовать все доступные уточняющие эндоскопические методики
• Всем больным с пищеводом Барретта рекомендуется постоянная антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы
• Длительный многолетний прием ингибиторов протонной помпы у больных с пищеводом Барретта обеспечивает значительное снижение риска развития дисплазии эпителия и аденокарциномы на его фоне
• Антирефлюксные хирургические вмешательства не приводят к полной отмене антисекреторных средств и не обеспечивают значимого снижения риска развития аденокарциномы у больных пищеводом Барретта
• Основным вариантом эндоскопического лечения пищевода Барретта без дисплазии эпителия является аргон-плазменная коагуляция с обязательной длительной терапией ингибиторами протонной помпы
• При выявлении дисплазии эпителия высокой степени или аденокарциномы на фоне пищевода Барретта больной должен быть направлен в специализированное онкологическое учреждение
• Внутрипросветное эндоскопическое лечение – органосохраняющая альтернатива эзофагэктомии у больных с дисплазией эпителия высокой степени или ранней аденокарциномой на фоне пищевода Баррета.

Врач - гастроэнтеролог Глухова Н.А.​​​​​​​