Санпросвет работа

Псевдомембранозный колит — колит, вызванный токсигенной C. difficile, характерным признаком служат фибринозные наложения на слизистой оболочке толстой кишки .

Этиология и патогенез Clostridium difficile-ассоциированная инфекция (CDI) — заболевание, развивающееся при нарушении кишечного микробиома с избыточной колонизацией Clostridium difficile, токсины которой вызывают воспаление и повреждение толстой кишки. Заселение кишечника и пролиферация токсигенных штаммов Clostridium difficile обуславливает развитие CDI, одной из основных причин внутрибольничной диареи. Патогенез CDI обусловлен нерациональным и бесконтрольным применением антибактериальных препаратов, хирургическими вмешательствами, приёмом препаратов, вызывающих иммунодепрессию, биологическими свойствами самого возбудителя. Ведущими факторами патогенности C. difficile являются экзотоксины А , В и бинарный токсин. Экзотоксины ⎯ энтеротоксины, действующие на энтероциты кишечника, приводящие к воспалению и некрозу слизистой оболочки, потере плотных контактов между клетками и увеличение эпителиальной проницаемости. При отсутствии рациональной антибактериальной терапии, направленной на иррадикацию токсигенных штаммов C. difficile, инфекция может прогрессировать и вызывать обширные воспалительные изменения в стенке толстой кишки, характеризующиеся поверхностным некрозом слизистой оболочки с образованием «псевдомембран» (эксудативных бляшек) в некоторых случаях может сопровождаться токсическим мегаколон, перфорацией стенки кишки, сепсисом.

Классификация выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую форму CDI.

• Лёгкая форма заболевания характеризуется диареей и незначительной болью в животе. Клостридиальный колит может приводить к нарушению водно-электролитного баланса, обезвоживанию, вплоть до развития судорог. При этом, даже при развитии лёгкой формы у пациента с сопутствующими заболеваниями, особенно в послеоперационном периоде, CDI может значительно ухудшить состояние и прогноз на выздоровление.
• Среднетяжёлая форма CDI характеризуется развитием диареи, повышением температуры тела до 380 С. Создается впечатление, что данная форма заболевания выделена искусственно, ввиду отсутствия чётких критериев, позволяющих её отличить от лёгкой и тяжёлой форм.
• Тяжёлая форма клостридиальной инфекции помимо диареи проявляется болями в животе спастического характера, развитием лихорадки вплоть до гектических значений, лейкоцитоза, гипоальбуминемии.

Главным проявлением заболевания является развитие диарейного синдрома, поэтому значительные изменения наблюдаются в водно-электролитном обмене.

Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на жидкий стул более 3 раз в сутки либо увеличение количества кишечного отделяемого по илеостоме более 1000 мл/сутки или по колостоме более 500 мл/сутки, повышение температуры тела до 390С, метеоризм, редко на тошноту, рвоту, боли в животе спастического характера. Анамнестически у пациентов до развития клинической симптоматики может быть перенесенное хирургическое лечение, применение антибактериальных препаратов, ингибиторов протонной помпы, Н2-блокаторов, противоопухолевых препаратов, наличие воспалительных заболеваний кишечника, сахарного диабета, хронических болезней почек и т.д.

Диагностика. При лабораторных исследованиях: анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, повышение уровня С-реактивного белка, редко увеличение концентрации креатинина. При колоноскопии слизистая оболочка толстой кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью, покрыта множественными до 0,3-1 см в диаметре, фибринозными бляшками. При ультразвуковом исследовании отмечается усиленная перистальтика тонкой кишки и утолщение стенки толстой кишки. При компьютерной томографии органов брюшной полости стенка поражённого отдела кишечника утолщена, в случае развития токсического мегаколон резко увеличен диаметр кишки, стенка при этом истончена. Могут наблюдаться увеличенные лимфатические узлы брыжейки.

Лабораторная диагностика. Для проведения диагностики в лаборатории проводят определения токсинов А и В в просветных фекалиях иммуннологическими методами. Также возможна идентификация чистой культуры C. difficile. Для культивирования C. difficile и определения её чувствительности к антибактериальным препаратам, применяются оптимальные питательные среды и условия. Допускается исследование содержимого просвета или биоптата слизистой оболочки, полученные при эндоскопическом исследовании или во время операции.

Консервативное лечение. Для прогнозирования эффективности антибактериальной терапии используют данные определения чувствительности C. difficile к антибактериальным препаратам. Пациентам с лёгкой и среднетяжёлой формой заболевания назначается метронидазол в дозе 500 мг внутрь три раза в день в течение 10 дней. При отсутствии клинического эффекта через 5-7 дней производят смену препарата на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в день per os в течение 10 дней. Пациентам с тяжёлой формой CDI изначально показано назначение ванкомицина в дозе 125 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 дней

Хирургическое лечение. Тяжелое течение заболевания, сопровождающееся возникновением осложнений CDI, таких как токсическая дилатации, перфорация и т.д. требует экстренного оперативного вмешательства. Вопрос об его объёме решается индивидуально, исходя из интраоперационно выявленных изменений. В ряде случаев оперативное вмешательство ограничивается формированием илеостомы, с последующим введением в отключенные отделы кишечника внутрипросветных антибиотиков, а при выраженной токсической дилатации с диастатическим повреждением или перфорацией стенки кишки возникает необходимость выполнения экстренной операции – колэктомии.

Применение пробиотиков может значительно снизить заболеваемость антибиотикассоциированной диареей и может являться перспективным средством для лечения и профилактики CDI. Saccharomyces boulardi, Lactobacillus rhamnosus GG и пробиотические смеси обладают профилактическим действием и могут помочь предотвратить развитие антибиотико- ассоциированной диареи, Saccharomyces boulardi проявляют свою эффективность в лечении CDI. Перспективным направлением в профилактике и лечении CDI, является использование аутоштаммов Lactobacillus spp. с лабораторной оценкой их антагонистической активности простив Clostridium spp., включая C. difficile. Продолжаются исследования по поиску и выделению бактериофага против C. difficile, что станет перспективным методом лечения CDI [74, 75]. В крайних случаях при неэффективности других методов лечения используют трансплантацию фекальной микробиоты. Остается дискутабельным вопрос о возможности защиты от риска трансплантации от реципиента патогенной микробиоты, включая вирусы, бактерии, грибы, лейкоцитов, кишечного эпителия и т.д.

Пациенты, у которых в анамнезе была CDI, должны знать, что они имеют высокий риск рецидива заболевания. Применения антибактериальных препаратов у данной категории лиц должно происходить по строгим показаниям с учётом данных оценки чувствительности C. difficile к антимикробным препаратам. После проведения эффективной этиотропной терапии требуется качественная и количественная оценка состава кишечной микробиоты. В случае обнаружения низкого содержания бифидо- и лактобактерий, низкой антагонистической активности лактофлоры, либо её отсутствия, требуется назначение пробиотических и синбиотических препаратов. У пациентов, перенесших экстренные вмешательства по поводу осложнений CDI, возможно проведение реконструктивно-восстановительных операций лишь после полного купирования воспалительного процесса и метаболических нарушений

Профилактика. Профилактические мероприятия чрезвычайно важны в борьбе с CDI. Способность Clostridium difficile к образованию спор и биоплёнок являются основными факторами, влияющими на распространение микроорганизма. Мероприятия, направленные на предупреждение реализации этих путей, могут быть весьма эффективны в борьбе с клостридиальной инфекцией. Выделяют первичную и вторичную профилактику клостридиальной инфекции. Первичная профилактика – система мер, направленных на предупреждение возникновения и воздействия факторов риска развития заболевания на организм. К ней причисляют вакцинацию, рациональный режим труда и отдыха, качественное питание, физическую активность, охрану окружающей среды и т. д. К мерам вторичной профилактики относят комплекс мероприятий, направленных на устранение факторов риска, которые в условиях стресса, ослабления иммунитета, чрезмерных нагрузок на любые другие функциональные системы организма могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики считается диспансеризация, как комплексный метод раннего выявления заболевания, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления. Учитывая фекально-оральный механизм передачи C. difficile, необходимо тщательно следить за гигиеной рук медицинского персонала. Мытье рук с мылом и применение медицинских перчаток является эффективным мероприятием для уничтожения спор C. difficile по сравнению с использованием спиртовых антисептиков.

Врач - гастроэнтеролог Глухова Н.А.