Санпросвет работа

Пептическая язва пищевода – это острое или хроническое заболевание, характеризующееся изъязвлением слизистой оболочки дистального отрезка пищевода вследствие воздействия на нее активного желудочного сока.

Различают следующие виды язвы пищевода: 1. Острые пептические язвы пищевода - возникают в послеоперационном периоде при заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой кислым желудочным содержимым, или в результате травматического повреждения;
2. Хронические язвы - возникают в случаях, когда недостаточность кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс обусловлены длительно существующей причиной (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, системная склеродермия и другое). Образование язв пищевода возможно также при его лучевом, химическом (лекарственном) или инфекционном (чаще всего кандидозном) поражении.

Этиологически язвы пищевода подразделяют на пептические и симптоматические. В развитии пептической язвы пищевода основное значение имеет  протеолитическое воздействие  желудочного сока на слизистую оболочку дистального отрезка пищевода. Пептическая язва наблюдается при аксиальной (скользящей) грыже пищеводного отверстия диафрагмы, после оперативных вмешательств в эзофагокардиальной зоне с повреждением нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера, при системной склеродермии (вследствие атрофии гладких мышечных волокон дистальной трети пищевода и эзофагокардиального сфинктера), нарушениях перистальтики и тонуса желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой, и других. Развитию пептической язвы способствует высокая кислотность желудочного сока. Симптоматические язвы характеризуются отсутствием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии и гастроэзофагеального рефлюкса. Симптоматические язвы характеризуются отсутствием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии и гастроэзофагеального рефлюкса.

Этиологические варианты возникновения симптоматических язв:

1. Застойные эзофагеальные язвы - наблюдаются при доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода, его стенозах и дивертикулах;
2. Вирусные эзофагеальные язвы - развиваются у лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). В биоптатах из краев этих язв выделяются грибки рода кандида, вирус гриппа, цитомегаловирус, ВИЧ;
3. Стрессовые эзофагеальные язвы - возникают при обширных ожогах кожи, заболеваниях центральной нервной системы;
4. Лекарственные эзофагеальные язвы - появляются на фоне лечения нестероидными противовоспалительными средствами, цитостатиками, калия хлоридом, некоторыми антибиотиками (доксициклином, клиндамицином). Подобные язвы обусловлены токсическим воздействием лекарств на слизистую оболочку пищевода;
5. Декубитальные эзофагеальные язвы - образуются у тяжелых больных, которым установлен постоянный желудочный зонд;
6. Эзофагеальные язвы при синдромах Шегрена и Бехчета; 7. Радиационные.

Клиническая картина. Для пептической язвы пищевода характерны следующие симптомы:

• упорная изжога, усиливающаяся после еды, при наклоне туловища, в положении лежа;
• срыгивание, боль при проглатывании и дисфагия (обычно при длительном анамнезе - вследствие формирования рубцово-язвенной стриктуры пищевода);
• возможны кровавая рвота, мелена (вследствие кровотечения из язвы).

Диагностика. Основным методом диагностики является эндоскопическое обследование – ЭФГДС. Для дифференциальной диагностики с раком пищевода при всех язвах необходима биопсия слизистой оболочки пищевода с последующим гистологическим исследованием. Рентгенологическое исследование - основным рентгенологическим признаком язвы пищевода является «ниша» (т.е. округлый или треугольный выступ на контуре тени пищевода), при этом часто имеется конвергенция складок слизистой оболочки пищевода по направлению к язве. Рентгенологическое исследование не всегда выявляет язвенную нишу, однако при его проведении с большой степенью достоверности обнаруживают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желудочно-пищеводный рефлюкс и осложнение язвы - стриктуру пищевода.  Косвенным признаком язвы является стойкое контрастное пятно на внутренней поверхности пищевода после прохождения по нему бариевой взвеси.

Осложнения.

1. Стеноз пищевода - проявляется резко выраженной дисфагией, усилением загрудинных болей, резко выраженным похуданием;
2. Перфорация пищевода - является грозным осложнением, требующим оказания неотложной помощи.  Перфорация пептической язвы в средостение с развитием медиастинита, в плевральную полость с развитием плеврита и брюшную полость с клиникой «острого живота» является относительно редким осложнением. Возможна перфорация язвы пищевода в левую плевральную полость. Это сопровождается резким усилением загрудинных болей и дисфагии, одышкой, цианозом, развитием пневмоторакса или экссудативного плеврита.
3. Острое кровотечение. При массивном кровотечении возможен летальный исход.
4. Хроническое кровотечение - проявляется положительной реакцией Грегерсена (определение скрытой крови в кале) и развитием железодефицитной анемии.

Лечение обычно проводят в стационаре, предпочтительно в отделениях гастроэнтерологического профиля. Основным направлением терапии является воздействие на основное заболевание, приведшее к образованию язв. Например, при СПИДе и инфекционном мононуклеозе, когда возникновение язв пищевода обусловлено в основном вирусом Эпштейна-Барра, достаточной эффективностью обладает этиотропная терапия ацикловиром. При кандидозе - флуконазолом. Больным рекомендуется положение постели с приподнятой верхней половиной туловища - для предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса. Назначаются диеты № 1 и 1б, частое дробное питание (5-6 раз в день), ингибиторы протонной помпы, большие дозы антацидных препаратов после каждого приема пищи и на ночь. Обычно не назначают холинолитики и миотропные спазмолитики, так как они снижают тонус кардиального сфинктера и нередко усиливают желудочно-пищеводный рефлюкс. При сопутствующем эзофагоспазме некоторый эффект дают прокинетики. Лечение пептической язвы пищевода длится 1,5-2,5 месяца и более.

Хирургическое лечение проводят при отсутствии эффекта от длительной (не менее 6 месяцев) консервативной терапии, а также при развитии осложнений:

• язвенном кровотечении, которое не удается остановить терапевтическими средствами;
• прободении пищевода;
• при формировании рубцово-язвенной стриктуры пищевода обычно проводят его бужирование.

Врач гастроэнтеролог Глухова Н. А.